Hoe word ik lichaamsdonor
bij Fenix Biomed?
Om u aan te melden voor lichaamsdonatie bij Fenix Biomed, vragen wij u het registratieformulier volledig in te vullen en per post op te sturen. Dit formulier bestaat uit meerdere pagina’s en legt uw wens tot donatie officieel vast. Daarnaast vragen wij u een geldig identiteitsbewijs toe te voegen.
Het registratieformulier bevat de volgende onderdelen:
Donorgegevens
Donatiewensen en voorkeuren
Toestemming voor lichaamsdonatie
Handtekening van donor en getuigen
Kopie van een geldig identiteitsbewijs
Daarnaast kunt u zich ook online registreren via het digitale registratieformulier van Fenix Biomed. Hiermee kunt u het formulier digitaal invullen, ondertekenen en uw identiteitsbewijs veilig uploaden.
Op deze pagina vindt u instructies en voorbeelden van zowel het registratieformulier als het online registratieformulier.
1. Donorgegevens
In dit onderdeel verzamelen wij uw belangrijkste persoonlijke, medische en contactgegevens die nodig zijn om uw registratie voor lichaamsdonatie bij Fenix Biomed aan te maken en te beheren.
-
Vul uw volledige naam, adres, postcode en geboortedatum in om uw identiteit te bevestigen voor de registratie.
-
Vul uw e-mailadres en telefoonnummers in zodat Fenix Biomed indien nodig contact met u kan opnemen over uw registratie.
-
Geef aan of u een pacemaker heeft en/of geïmplanteerde straling draagt door de juiste optie aan te geven.
-
Vul de gegevens in van een partner of naaste contactpersoon. Deze persoon kan indien nodig worden benaderd in verband met uw registratie.
-
Vul de gegevens van uw huisarts in. Deze informatie kan nodig zijn om, indien vereist, medische informatie te verifiëren met betrekking tot de geschiktheid voor donatie.
-
Donorgegevens – Gegevensbescherming & Toestemming
Wanneer u dit formulier invult, geeft u Fenix Biomed toestemming om uw gegevens te verwerken voor het lichaamsdonatieprogramma volgens de AVG. Indien nodig kan medische informatie bij uw huisarts worden opgevraagd.
Met uw paraaf bevestigt u uw toestemming.
Onderaan deze pagina vindt u een voorbeeld van volledig ingevulde donorgegevens. Dit voorbeeld dient ter verduidelijking en laat zien hoe de verschillende velden correct kunnen worden ingevuld.
Donorgegevens voorbeeld
2. Donatiewensen en voorkeuren
In dit onderdeel kunt u uw voorkeuren aangeven met betrekking tot het gebruik van uw donatie voor onderwijs en onderzoek. Daarnaast kunt u uw wensen vastleggen over onder andere publieke weergave, beeldmateriaal, kennisgeving aan nabestaanden en de uiteindelijke crematie.
-
Geef aan of er sprake is van palliatieve zorg of een levensverwachting van minder dan zes maanden.
-
Geef aan of u geregistreerd staat als orgaandonor.
-
Geef aan of u toestemming geeft voor gebruik van uw donatie voor publieke educatie, waarbij u altijd onherkenbaar blijft.
-
Geef aan of u toestemming geeft voor het gebruik van beeldmateriaal voor onderwijs of onderzoek.
-
Geef aan wat uw voorkeur is voor de eindbestemming na afronding van het onderzoek.
-
Geef aan of uw nabestaanden geïnformeerd mogen worden over bepaalde onderzoeksinformatie of programma’s.
Onderaan deze pagina vindt u het voorbeeld van donatiewensen en voorkeuren. Hierin wordt weergegeven hoe de verschillende opties en keuzes kunnen worden aangegeven. Houd er rekening mee dat sommige velden verplicht zijn om in te vullen.
Donatiewensen voorbeeld
3. Toestemming voor
lichaamsdonatie
In dit onderdeel bevestigt u officieel uw toestemming voor lichaamsdonatie ten behoeve van medisch onderwijs, training en onderzoek. Daarnaast bevestigt u dat u het donatieproces en de bijbehorende afspraken begrijpt.
-
Hier geeft u toestemming om uw lichaam na overlijden te doneren voor medisch onderwijs, training en onderzoek.
-
Hiermee bevestigt u dat u begrijpt hoe uw donatie kan worden gebruikt en dat acceptatie van de donatie niet altijd gegarandeerd is.
-
U geeft toestemming voor het gebruik van relevante medische informatie en eventuele bloedtesten om de geschiktheid voor donatie te beoordelen.
-
Hier bevestigt u dat u begrijpt hoe de crematie en de uiteindelijke afhandeling van de resten plaatsvinden na gebruik voor onderwijs of onderzoek.
-
Vul uw naam, adres, contactgegevens en e-mail in om uw toestemming voor lichaamsdonatie te bevestigen.
Onderaan deze pagina vindt u het voorbeeld van toestemming voor lichaamsdonatie, waarin wordt weergegeven hoe deze verklaring en de bijbehorende gegevens worden vastgelegd.
Toestemming voor lichaamsdonatie voorbeeld
4. Handtekeningen van donor en getuigen
In dit onderdeel rondt u uw donorregistratie af door uw toestemming met een handtekening te bevestigen. Een onafhankelijke getuige moet het document ook ondertekenen.
Daarnaast moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs van zowel de donor als de getuige worden toegevoegd.
-
Onderteken hier om uw toestemming voor lichaamsdonatie officieel te bevestigen.
-
Twee onafhankelijke getuigen zijn vereist om te bevestigen dat de donor dit document vrijwillig en uit eigen wil heeft ondertekend.
-
Vul de gegevens in van een nabestaande of contactpersoon die informatie kan ontvangen met betrekking tot de donatie.
-
Voeg een duidelijke kopie van een geldig identiteitsbewijs toe van zowel de donor als de getuigen
-
Nadat u het registratieformulier volledig heeft ingevuld en ondertekend, kunt u het per post naar ons opsturen.
Fenix Biomed
Raasdorpweg 52F
1175 KX Lijnden
Nederland
Onderaan deze pagina vindt u het voorbeeld van handtekeningen en gegevens van donor en getuigen, waarin wordt weergegeven hoe de ondertekening en de bijbehorende velden correct kunnen worden ingevuld. Daarnaast vindt u een overzicht van de soorten geldige identiteitsbewijzen die wij accepteren, evenals voorbeelden van hoe deze correct moeten worden aangeleverd.
Handtekeningen van donor en getuigen voorbeeld
5. Geaccepteerde Identiteitsbewijzen
Als onderdeel van ons programma voor lichaamsschenking accepteren wij een aantal geldige, door de overheid uitgegeven identiteitsbewijzen met pasfoto.
Hiermee kunnen wij de identiteit van zowel de donor als de getuige verifiëren en ervoor zorgen dat uw registratie correct wordt verwerkt.
-
Een geldig Nederlands paspoort kan worden gebruikt ter identificatie van zowel de donor als de getuige.
-
Een geldige Nederlandse identiteitskaart wordt geaccepteerd als officieel identiteitsbewijs.
-
Een geldig Nederlands rijbewijs kan worden gebruikt als aanvullend identiteitsbewijs.
-
Een geldig paspoort uit een EU- of EER-lidstaat wordt geaccepteerd als officieel identiteitsbewijs.
-
Een geldig biometrisch paspoort uitgegeven door een land buiten de EU kan worden gebruikt ter identificatie.
-
Een geldig Nederlands verblijfsdocument (verblijfsvergunning) wordt geaccepteerd als identiteitsbewijs.
Onderaan deze pagina vindt u voorbeelden van hoe kopieën van geldige identiteitsbewijzen correct moeten worden aangeleverd.
Hoe levert u een kopie van uw identiteitsbewijs aan?
Om uw identiteit veilig te kunnen verifiëren en uw aanvraag zonder vertraging te verwerken, vragen wij u onderstaande richtlijnen te volgen bij het aanleveren van uw identiteitsbewijs.
Een duidelijke en volledige kopie helpt ons uw gegevens snel te controleren en voorkomt dat wij aanvullende documenten moeten opvragen.
Paspoort: Stuur een duidelijke kopie van de geopende paspoortpagina’s met uw persoonsgegevens.
Andere identiteitsbewijzen: Stuur een duidelijke kopie van de voor- en achterzijde
De kopie moet duidelijk leesbaar zijn (zonder reflectie, onscherpte of afgesneden randen)
Uw naam, pasfoto en documentgegevens moeten zichtbaar zijn
Lever de kopie aan als een scan of scherpe foto (PDF, JPG of PNG)
Hoe kunt u uw identiteitsbewijs aanleveren?
Bekijk onderstaande voorbeelden voor richtlijnen bij het aanleveren van een duidelijke en volledige kopie van uw identiteitsbewijs.
Paspoort: Maak een kopie van uw paspoort waarop de fotopagina, de naastgelegen pagina en de achterzijde van de fotopagina zichtbaar en leesbaar zijn.
Paspoort: Maak een kopie van uw paspoort waarop de fotopagina, de naastgelegen pagina en de achterzijde van de fotopagina zichtbaar en leesbaar zijn. Zorg ervoor dat u vóór het versturen uw pasfoto en BSN (Burgerservicenummer) zwart maakt of onleesbaar maakt.
Andere identiteitsbewijzen:
Stuur een duidelijke kopie van de voor- en achterzijde van uw identiteitsbewijs.
Andere identiteitsbewijzen:
Stuur een duidelijke kopie van de voor- en achterzijde van uw identiteitsbewijs. Zorg ervoor dat u vóór het versturen uw pasfoto, BSN (indien zichtbaar) zwart maakt of onleesbaar maakt.
KopieID-app
Met de KopieID-app maakt u met uw mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van uw identiteitsbewijs (ID-bewijs).
Bezoek de website van de Rijksoverheid voor meer informatie over de KopieID-app en het veilig maken van een kopie van uw identiteitsbewijs:
-
U kunt de KopieID-app downloaden in de App Store of Google Play Store. De app is een uitgave van de Rijksdienst voor Identiteitsgegevens, onderdeel van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
-
Met de KopieID-app maakt u een foto van een identiteitsdocument. De app herkent waar gegevens op het document staan. Dit geldt onder andere voor het paspoort, de identiteitskaart en het rijbewijs, maar ook voor documenten uit Bonaire, Saba en Sint Eustatius.
-
U kunt de app bepaalde gegevens laten wegstrepen. Bijvoorbeeld het burgerservicenummer (bsn) of de pasfoto. Welke gegevens u wegstreept, hangt af van het doel van de kopie en de organisatie waar u de kopie naartoe stuurt.
-
Vul in voor wie de kopie bedoeld is (bijvoorbeeld naam organisatie of persoon) en waarvoor de kopie nodig is (bijvoorbeeld huurcontract). Deze tekst komt met de datum als watermerk op de kopie te staan.
-
Opslaan kan alleen als u een wachtwoord heeft ingesteld op uw telefoon of tablet.
Onderaan deze pagina kunt u een stap-voor-stap video bekijken waarin wordt uitgelegd hoe u de KopieID-app gebruikt.
Video: hoe werkt de KopieID-app?
KopieID-app downloaden
U kunt de KopieID-app downloaden in de App Store of Google Play Store. De app is een uitgave van de Rijksdienst voor Identiteitsgegevens, onderdeel van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
Veilige kopie zonder KopieID-app
Heeft u geen KopieID-app? Dan kunt u op andere manieren misbruik van uw identiteitsbewijs voorkomen.
Fenix Biomed Lichaamsdonatie
Online Registratie
-
Vul uw naam, adres, geboortedatum, BSN, burgerlijke staat, telefoonnummer en e-mailadres in. Ook wordt gevraagd of u terminaal ziek bent of een pacemaker of implantaat heeft.
-
Geef de gegevens op van een contactpersoon of nabestaande en de contactgegevens van uw huisarts. Deze informatie kan worden gebruikt voor communicatie of medische verificatie.
-
Hier geeft u toestemming voor de verwerking van uw gegevens volgens de AVG en kunt u uw voorkeuren aangeven over onder andere publieke weergave, fotografie of video, teruggave van as, kennisgeving van testresultaten aan familie en communicatie met nabestaanden.
-
U bevestigt dat u uw lichaam na overlijden wilt doneren voor medisch onderwijs, training en wetenschappelijk onderzoek en dat u de informatie over het donatieproces heeft gelezen en begrepen.
-
Hier ondertekenen u en een onafhankelijke getuige digitaal de toestemmingsverklaring. Daarnaast wordt van zowel de donor als de getuige een foto van een geldig identiteitsbewijs (voor- en achterkant) geüpload.
-
Na het indienen wordt uw registratie gecontroleerd. U ontvangt vervolgens per post een bevestigingsbrief met verdere informatie en instructies.
Met het online registratieformulier kunt u zich eenvoudig aanmelden voor lichaamsdonatie bij Fenix Biomed. Tijdens de registratie vragen wij u om verschillende gegevens in te vullen en uw voorkeuren vast te leggen met betrekking tot de donatie.
Onderaan deze pagina vindt u een voorbeeld van het online registratieformulier, waarin enkele onderdelen worden weergegeven om te laten zien hoe de registratie online kan worden ingevuld.
